Demande de prise en charge d’un Congé de Validation des acquis de l’expérience
CDI
0
CDD
0Sur le temps de travail
0
Hors temps de travail*
0
*Vous n’avez pas à faire remplir la partie « Employeur » de ce dossier
Ce dossier est réservé aux salariés des entreprises adhérentes au CCFP
LE DEMANDEUR
NOM (en majuscules)
PrénomRéservé au CCFPj j/m m/a a
j j/m m/a a
Date d’arrivée du dossier
N¡ de dossier
Année budgétaire
Décision
Oui
0
Non
0
Date d’attribution
VAE
Page 2 — A remplir par le salarié
Pour que nous puissions l’examiner, votre demande doit nous parvenir au moins 2 mois avant le début de la validation. Après avoirrempli les pages 2 et 3, faites remplir les pages 4 et 5 par votre employeur, les pages 6 à 8 par les organismes de validation etd’accompagnement.
VOTRE IDENTITE
N¡ Sécurité sociale
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
j j/m m/a a
F
0
M
0
Date de naissance
Sexe
Lieu de naissance
Dépt.
Pays
Adresse
Code postal
Ville
Tél.
Tél. prof.
E-mail
Catégorie ?
Vous bénéficiez de la COTOREP ?
Pourcentage ?
Votre niveau d’étude
Annéed’obtention
Spécialité
DEA — DESS — Master — Doctorat — Ingénieur
0
I
Licence — Maîtrise
0
II
BTS — DUT — DEUG
0
III
BP — Bac — BT
0
IV
BEP — CAP — CFPA
0
V
Fin de scolarité obligatoire
0
VI
Votre diplôme le plus élevé
j j/m m/a a
Date d’entrée dans la vie active
Est-ce votre première demande de CIF auprès du CCFP ?
Oui
0
Non
0
Si non, quel était le n¡ de dossierde votre précédente demande ?
j j/m m/a a
déposée le
Oui
0
Non
0
Avez-vous déjà bénéficié d’un CIF financé par un autre organisme paritaire ?
Si oui, l’intitulé de la formation ?
Sa durée en heures
j j/m m/a a
L’organisme paritaire qui l’a financé ?
Date de fin de la formation
CCFP — VAE
Salarié — 2


Page 3 — A remplir par le salarié
VAE
Salarié en CDI
0
Salarié en CDD
0
VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE
Oui
0
Non
0
Votre profession
Statut cadre
Bénéficiez-vous d’un contrat particulier ?
Contrat initiative emploi (CIE)
0
Contrat d’avenir
0
Contrat nouvelle embauche
0
Contrat d’insertion — RMA
0
Contrat de professionnalisation
0
Contrat d’apprentissage
0
Autre (précisez)
0
Vous êtes en CDD ou votre dernier emploi était en CDD ?
Oui
0
Non
0
Etes-vous inscrit à l’ANPE ?
Oui
0
Non
0
Bénéficiez-vous de l’allocation de base Assedic ?
Précisions sur votre dernier emploi en CDD ou votre emploi actuel en CDD
j j/m m/a a
j j/m m/a a
Date de début du contrat
Date de fin du contrat
Entreprise
Fonction occupée
MOTIVATION DE VOTRE DEMANDE DE VAE
Accès à un niveau supérieur de qualification
0
Perfectionnement professionnel
0
Réalisation d’un projet professionnel personnel
0
Ouverture à la culture ou à la vie sociale
0
Changement d’activité ou de profession
0
Préparation d’un diplôme
0
Autre (précisez)
0
Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur ce document (et en particulier les éléments de rémunération fournis parmon employeur).
A
Signature
Le
Toutes les informations demandées sont indispensables à la constitution de votre demande de prise en charge. Vous pouvez y accéder et les rectifier. Le CCFPs’engage à ne pas les divulguer sans autorisation. (Loi du 06/01/78 informatique et libertés — Art. 27 et 29).
3 — Salarié
CCFP — VAE


VAE
Page 4 — A remplir par l’employeur
Afin que nous puissions étudier au mieux cette demande de congé de validation, nous vous remercions de nous fournir toutes lesinformations demandées.
L’EMPLOYEUR
N¡ ADHERENT CCFP
Code NAF
N¡ Siret
Raison sociale
Adresse
Code postal
Ville
Tél.
Fax
Responsable M/Mme
E-mail
1 à 9
0
10 à 19
0
20 et +
0
 
Nombre de salariés
Oui
0
Non
0
L’entreprise côtise-t-elle auprès du CCFP au titre du CIF ?
L’AUTORISATION D’ABSENCE
Conformément à la législation, vous autorisez le salarié à s’absenter de l’entreprise pour effectuer sa validation des acquis.
Nom
Salarié dansl’entreprise depuis
j j/m m/a a
Prénom
Profession
Catégorie socioprofessionnelle
Ouvrier non qualifié
0
Ouvrier qualifié
0
Employé
0
Agent de maîtrise — Agent technique — Technicien
0
Ingénieur — Cadre
0
Catégorie socioprofessionnelleUGEM (mutuelles uniquement)
C1
0
C2
0
C3
0
C4
0
E1
0
E2
0
E3
0
E4
0
E5
0
T1
0
T2
0
Où travaille le salarié (si c’est ailleurs que dans l’entreprise ci-dessus) ?
N¡ Siret
Raison sociale
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Fax
CCFP — VAE
Employeur — 4


Page 5 — A remplir par l’employeur
VAE
LE CONTRAT DE TRAVAIL
Salarié en CDI
0
j j/m m/a a
j j/m m/a a
Salarié en CDD
0
Date de début
Date de fin
S’agit-il d’un contrat particulier ?
Contrat initiative emploi (CIE)
0
Contrat d’avenir
0
Contrat nouvelle embauche
0
Contrat de professionnalisation
0
Contrat d’insertion — RMA
0
Contrat d’apprentissage
0
Autre (précisez)
0
Temps plein
0
Temps partiel à horaire mensuel régulier
0
Temps partiel à horaire mensuel variable
0
Horaire mensuel H
Horaire mensuel moyen Hdes 12 derniers mois
Complétez les cadres 1 et 3 ci-dessous
Complétez les cadres 2 et 3 ci-dessous
Les éléments de rémunération (merci de joindre la copie du dernier bulletin de salaire)
1
Salaire brut mensuel de base
2
Salaire brut horaire de base
Û
Û
Ancienneté Û
Ancienneté calculée à l’heure Û
3
Primes (13e mois, etc.)
Montant annuel
Le salaire est-il assujetti à la taxe sur les salaires ?
Oui
0
Non
0
Si la demande de VAE est acceptée par le CCFP, ces éléments serviront debase de calcul du taux horaire forfaitaire applicable aux remboursementde la rémunération et des charges patronales.
Taux de charges patronales %
Le planning de travail hebdomadaire
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Lundi
Mardi
de
Matin
à
de
Après-midi
à
de
Nuit
à
Si ce planning varie d’une semaine sur l’autre, veuillez reproduire ce modèle autant que nécessaire et joignez-le en annexeSi le salarié travaille de nuit, merci de joindre une attestation de repos compensateur.
J’atteste la sincérité de tous les renseignements fournis. La signature de l’employeur vaut autorisation d’absence pour les dates devalidation et d’accompagnement indiquées par les organismes (page 6 à 8).
Signature
Cachet de l’entreprise
Mme, M.
Qualité du signataire
A
Le
5 — Employeur
CCFP — VAE


VAE
Page 6 — A remplir par le centre de validation
Ce dossier constitue une recherche de financement et non une inscription officielle dans votre centre. Toutes les informationsdemandées (notamment le calendrier et le déroulement de la validation) permettront : — à l’employeur de prévoir et d’accorder l’autorisation d’absence au salarié ; — au CCFP d’établir ses conditions de prise en charge.
N¡ Déclaration d’activité*
Statut juridique
Raison sociale
Adresse
Code postal
Ville
Tél.
Fax
E-mail
Responsable M/Mme
* Attention : le numéro de Déclaration d’activité est indispensable pour que nous puissions étudier cette demande de prise en charge.
Adresse de règlement (si différente de celle indiquée ci-dessus)
Raison sociale
Adresse
Code postal
Ville
Tél.
Fax
DESCRIPTIF DE LA CERTIFICATION
Intitulé
Date de débutde la prestation
j j/m m/a a
Date de finde la prestation
j j/m m/a a
Date de passagedevant le jury
j j/m m/a a
Nbre d’heures de validation
Nbre d’heures d’accompagnement
Certification visée
Diplôme d’Etat ou national
0
j j/m m/a a
Titre ou diplôme homologué
0
Date de parution au J.O.
Certificat de qualification professionnelle CPNE
0
Laquelle ?
Qualification reconnue par une convention collective
0
Laquelle ?
Niveau de la formation
Niveau III
0
Niveau II
0
Niveau IV
0
Niveau I
0
Niveau V
0
BTS — DUT — DEUG
DEA — MasterDESS — Ingénieur
Licence-Maîtrise
BT — Bac — BP
BEP — CAP
CCFP — VAE
Centre de validation — 6


VAE
Page 7 — A remplir par le centre de validation
DEVIS A ETABLIR
Votre organisme est-il assujetti à la TVA ?
Oui
0
Non
0
Co Dt de la validation
HT
Co Dt de l’accompagnement *
HT
Total
HT
%
 
TVA
 
TTC
 
Total TTC
* Si l’accompagnement est assuré par un autre organisme, veuillez lui faire compléter les informations demandées en dernière page de ce dossier.
J’atteste la sincérité de tous les renseignements fournis et certifie avoir remis le contenu de l’accompagnement
Signature
Cachet de l’organisme de validation
Mme, M.
Qualité du signataire
A
Le
7 — Centre de validation
CCFP — VAE


VAE
Page 8 — A remplir par l’organisme d’accompagnement (s’il est différent du centre de validation)
Ce dossier constitue une recherche de financement et non une inscription officielle dans votre organisme. Toutes les informationsdemandées permettront à l’employeur de prévoir et d’accorder l’autorisation d’absence au salarié et au CCFP d’établir ses conditionsde prise en charge.
Statut juridique
N¡ Déclaration d’activité*
Raison sociale
Adresse
Code postal
Ville
Tél.
Fax
E-mail
Responsable M/Mme
* Attention : le numéro de Déclaration d’activité est indispensable pour que nous puissions étudier cette demande de prise en charge.
Adresse de règlement (si différente de celle indiquée ci-dessus)
Raison sociale
Adresse
Code postal
Ville
Tél.
Fax
DEROULEMENT DE L’ACCOMPAGNEMENT
Date de fin effectivede la prestation
j j/m m/a a
Date de début effectifde la prestation
j j/m m/a a
Nbre d’heures d’accompagnement
DEVIS A ETABLIR
Oui
0
Non
0
Votre organisme est-il assujetti à la TVA ?
Co Dt de l’accompagnement
HT
TVA
%
 
Total TTC
TTC
J’atteste la sincérité de tous les renseignements fournis et certifie avoir remis le contenu de l’accompagnement.
Signature
Cachet de l’organisme d’accompagnement
Mme, M.
Qualité du signataire
A
Le