PLAN DE FORMATIONDemande préalable de prise en charge

Vous souhaitez inscrire un salarié à une action de formation ? Remplissez toutes les rubriques de cette demande qui doit nous parvenir au plus tard 1 mois avant le début del’action. Votre conseiller en formation vous communiquera sa décision pour la prise en charge financière dans les plusbrefs délais. Dans le cas de plusieurs inscrits pour la même action de formation, veuillez remplir cette demande (sauf la partie « Le Stagiaire ») puis complétez la page « Inscription d’un groupe de stagiaires ».

L’ENTREPRISE ADHERENTE

L’ORGANISME DE FORMATION

N¡ Déclaration d’activité (1)

Raison sociale

Adresse

Suite adresse

Ville

CP

Fax

Tél.

Mail

(1) Attention : Pour que vos dépenses soient imputables à la formationprofessionnelle continue, l’organisme doit justifier d’un numéro dedéclaration d’activité à la préfecture de région.

N¡ADHERENT

Raison sociale

Adresse

Suite adresse

Ville

CP

Tél.

Fax

Mail

Nombre de salariés dans l’entreprise

1/9 salariés

10/19 salariés

20 salariés et +
 
 
 
 
LE STAGIAIRESi la même action de formation concerne plusieurs salariés, veuillez les inscrire tous dans la page « Groupe de stagiaires »

Emploi occupé

Date d’entrée dans l’entrepriseJJ/MM/AAAA

Catégorie socioprofessionnelle

Employé

Ouvrier non qualifié

Ouvrier qualifié

Agent Maîtrise/Technicien

Ingénieur/Cadre

Nom

Prénom

Nom jeune fille

Date de naissanceJJ/MM/AAAA

Sexe

F

M

Mutuelles uniquement — Catégorie socioprofessionnelle Ugem

C1

C2

C3

C4

E1

E2

E3

E4

E5

T1

T2

Classement de l’action dans le plan de formation

Catégorie 1 — Adaptation au poste de travail

Catégorie 2 — Evolution et maintien dans l’emploi

Catégorie 3 — Développement des compétences

Une action sur ou hors temps de travail ?

Sur le Temps de travail

Hors Temps de travail

En partie Hors Temps de travail

Nbre Heures HTT (l’allocation formation est due au salarié)

L’ACTION DE FORMATION

DPC Plan de formation 2

L’ACTION DE FORMATION (suite)

Intitulé de l’action

Action intra entreprise

Action inter entreprises

Type d’action

Bilan de compétences

Validation acquis de l’expérience

Action de formation

Lieu de la formation

Code postal

Ville

France

Union eur.

Autre

au

Dates de la formationJJ/MM/AA

du

Dates 1ère annéeJJ/MM/AA

du

au

heures

jours

semaines

Durée 1ère année

Dates 2ème annéeJJ/MM/AA

du

au

heures

jours

semaines

Durée 2ème année

Niveau de la formation (voir explications ci-dessous)

I et II

III

IV

V

VI

IX

I et II Formation de niveau égal ou supérieur à celui de la licence ou des écolesd’ingénieursIII Formation du niveau du BTS, DUT ou DeugIV Formation d’un niveau équivalent à celui du Bac technique ou de technicien (BTN) ou Brevet de technicien (BT) ou du Brevet professionnel (BP) V Formation équivalente au niveau du BEP ou CAP et par assimilation au Certificat deformation professionnelle des adultes (CFPA 1er degré) VI Formation n’exigeant pas un niveau d’étude allant au-delà de la fin de la scolaritéobligatoireIX Formation impossible à définir par référence aux niveaux précédents

Sanction de la formation

Titre ou diplôme homologué

Diplôme d’Etat oudiplôme national

Liste CPNE ou Certificat dequalification professionnelle

Qualification reconnue par uneConvention collective de branche

Attestation de stage

Unité capitalisable

LA PRISE EN CHARGE DEMANDEE

Co⁄t pédagogique TTC Û

Barème des frais annexes (sur présentation des originaux des justificatifs) Hébergement : plafonné à 70 Û par jourRepas : plafonné à 12 Û par repasFrais de transport : remboursement sur la base du tarif SNCF 2ème classe.

Frais annexes (barème ci-contre) Û

TOTAL TTC Û

LE SIGNATAIRE DE LA DEMANDE

Nom et prénom

Fonction

E-mail

Tél.

Fax

Date (JJ/MM/AAAA)

Signature

Cachet de l’entreprise

Correspondance (Vous pouvez notammentnous indiquer unchangement d’adresse, detéléphone, etc.)

PLAN DE FORMATIONDEMANDE DE PRISE EN CHARGE D’UN GROUPE DE STAGIAIRESSi l’action de formation concerne plusieurs salariés de votre entreprise, veuillez les inscrire tous ci-dessous.

Intitulé de l’action

du

au

1 CSP — Catégories socioprofessionnelles 1 Ouvrier non qualifié — 2 Ouvrier qualifié — 3 Employé 4 Agent de maîtrise/Technicien — 5 Ingénieur ou cadre

2 Mutuelles — Catégories socioprofessionnelles Ugem C1- C2- C3- C4 E1 - E2 - E 3 — E 4 — E5 - T1 - T2

Entrée entrepriseJJ/MM/AA

Nom

Prénom

SexeF/M

Date de naissanceJJ/MM/AA

Emploi occupé

1CSP

2UGEM