PERIODE DE PROFESSIONNALISATIONDemande préalable de prise en charge

Vous souhaitez inscrire une ou un salarié à une période de professionnalisation ? Remplissez toutes les rubriques de cette demande qui doit nous parvenir au plus tard 1 mois avant ledébut de l’action. Votre conseiller en formation vous communiquera sa décision pour la prise en chargefinancière dans les plus brefs délais. Nous vous rappelons que seuls les salariés en CDI peuvent bénéficier des périodes de professionnalisation.

L’ENTREPRISE ADHERENTE

N¡ ADHERENT

Raison sociale

Adresse

Suite adresse

Ville

CP

Tél.

Fax

Mail

Nombre de salariés dans l’entreprise

1/9 salariés

10/19 salariés

20 salariés et +
 
 
 
 
L’ORGANISME DE FORMATION

N¡ Déclaration d’activité*

Raison sociale

Adresse

Suite adresse

Ville

CP

Fax

Tél.

Mail

*Attention : Pour que vos dépenses soient imputables à la formationprofessionnelle continue, l’organisme doit justifier d’un numéro dedéclaration d’activité à la préfecture de région.

LE STAGIAIRE

Nom

Prénom

Nom jeune fille

Date de naissanceJJ/MM/AAAA

Sexe

F

M

Emploi occupé

Date d’entrée dans l’entrepriseJJ/MM/AAAA

Catégorie socioprofessionnelle

Employé

Ouvrier non qualifié

Ouvrier qualifié

Agent Maîtrise/Technicien

Ingénieur/Cadre

Mutuelles uniquement — Catégorie socioprofessionnelle Ugem

C1

C2

C3

C4

E1

E2

E3

E4

E5

T1

T2

A quel type de public prioritaire le stagiaire appartient-il ?

1er niveaux de qualification (tous âges)

45 ans et +
 
 
+ de 20 ans d’activité professionnelle

Travailleur handicapé

Reprise après congé maternité

Reprise après congé parental

Salarié envisageant la création ou la reprise d’une entreprise

A-t-il bénéficié en préalable de l’une des actions suivantes ?

Entretien professionnel

Evaluation individuelle formalisée

Bilan de compétences

Validation des acquis de l’expérience

A quelle date ? JJ/MM/AAAA

DPC Période de professionnalisation 2

LA PERIODE DE PROFESSIONNALISATION

Dates de la période de professionnalisation (JJ/MM/AAAA)

du

au

Durée totale en heures

réparties en :

Heures d’évaluation

Heures d’accompagnement

Heures d’enseignement en organisme de formation

Heures de formation en entreprise

Des heures s’effectueront-elles hors temps de travail ?

Si oui, combien ?

Oui

Non

Cette période de professionnalisation a pour but d’obtenir :

Un diplôme

Un titre professionel

Une formation figurant dans les priorités de branche

Une qualification reconnue dans la convention collective

Un certificat du Répertoire national des certifications professionnelles

et de participer à un de ces types d’actions de formation :

Adaptation du salarié à l’évolution de l’emploi (maintien dans l’emploi, développement des compétences)

Promotion (acquisition d’une qualification plus élevée)

Prévention (préparer le salarié dont l’emploi est menacé, à une mutation d’activité)

LE TUTEURLa désignation d’un tuteur est obligatoire si le bénéficiaire a moins de 26 ans.

Un tuteur a-t-il été désigné ?

Oui

Non

Le tuteur a-t-il une expérience professionnelle de 2 ans minimumdans une qualification en rapport avec l’objectif de professionalisation ?

Ses nom et prénom

Oui

Non

L’ACTION DE FORMATION

Intitulé de l’action de formation

Lieu de la formation

Code postal

Ville

France

Union eur.

Autre

Niveau de la formation (explications ci-dessous)

I et II

III

IV

V

IX

VI

I et II Formation de niveau égal ou supérieur à celui de la licence ou des écolesd’ingénieursIII Formation du niveau du BTS, DUT ou DeugIV Formation d’un niveau équivalent à celui du Bac technique ou de technicien (BTN) ou Brevet de technicien (BT) ou du Brevet professionnel (BP) V Formation équivalente au niveau du BEP ou CAP et par assimilation au Certificat deformation professionnelle des adultes (CFPA 1er degré) VI Formation n’exigeant pas un niveau d’étude allant au-delà de la fin de la scolaritéobligatoireIX Formation impossible à définir par référence aux niveaux précédents

Prise en charge demandéeCo⁄t pédagogique TTC Û

LE SIGNATAIRE DE LA DEMANDE

Nom et prénom

Fonction

E-mail

Tél.

Fax

Date (JJ/MM/AAAA)

Signature

Cachet de l’entreprise

Correspondance (Vous pouvez notammentnous indiquer unchangement d’adresse, detéléphone, etc.)