Ccfp : droit individuel de formation, formulaire de demande de prise en charge

Formulaire réservé aux entreprises adhérentes au CCFP
DROIT INDIVIDUEL DE FORMATION Demande préalable de prise en charge
Vous souhaitez inscrire un salarié à une action de formation, un bilan de compétencesou une Validation des acquis de l’expérience ? Remplissez toutes les rubriques de cette demande qui doit nous parvenir au plus tard 1 mois avant ledébut de l’action. Votre conseiller en formation vous communiquera sa décision pour la prise en chargefinancière dans les plus brefs délais. Nous vous rappelons que le DIF est un droit individuel : il suppose l’accord du salarié.
L’ENTREPRISE ADHERENTE
L’ORGANISME DE FORMATION
N¡ Déclaration d’activité (1)
Raison sociale
Adresse
Suite adresse
Ville
CP
Fax
Tél.
Mail
(1) Attention : Pour que vos dépenses soient imputables à la formationprofessionnelle continue, l’organisme doit justifier d’un numéro dedéclaration d’activité à la préfecture de région.
N¡ADHERENT
Raison sociale
Adresse
Suite adresse
Ville
CP
Tél.
Fax
Mail
Nombre de salariés dans l’entreprise
1/9 salariés
10/19 salariés
20 salariés et +

LE STAGIAIRESi la même action de formation concerne plusieurs salariés, veuillez les inscrire tous dans la page « Groupe de stagiaires »
Emploi occupé
Nom
Prénom
Date d’entrée dans l’entrepriseJJ/MM/AAAA
Nom jeune fille
Date de naissanceJJ/MM/AAAA
Sexe
F
M
Type de contrat
CDI
CDD
Catégorie socioprofessionnelle
Ouvrier non qualifié
Ouvrier qualifié
Employé
Agent Maîtrise/Technicien
Ingénieur/Cadre
Mutuelles uniquement — Catégorie socioprofessionnelle Ugem
C1

Classement de l’action dans le plan de formation
Le DIF s’effectuera :
Catégorie 1 — Adaptation au poste de travail
Catégorie 2 — Evolution et maintien dans l’emploi
Catégorie 3 — Développement des compétences
Sur le Temps de travail
Hors Temps de travail
En partie Hors Temps de travail
Nbre Heures HTT (l’allocation formation est due au salarié)
L’ACTION DE FORMATION
DPC DIF — 2
L’ACTION DE FORMATION (suite)
Intitulé de l’action
Action intra entreprise
Action inter entreprises
Type d’action
Bilan de compétences
Validation acquis de l’expérience
Action de formation
Lieu de la formation
Code postal
Ville
France
Union eur.
Autre
au
Dates de la formationJJ/MM/AA
du
Dates 1ère annéeJJ/MM/AA
du
au
heures
jours
semaines
Durée 1ère année
Dates 2ème annéeJJ/MM/AA
du
au
heures
jours
semaines
Durée 2ème année
Niveau de la formation (voir explications ci-dessous)
Sanction de la formation
Titre ou diplôme homologué
Diplôme d’Etat oudiplôme national
Qualification reconnue par uneConvention collective de branche
Liste CPNE ou Certificat dequalification professionnelle
Attestation de stage
Unité capitalisable
I et II
III
IV
V
VI
IX
I et II Formation de niveau égal ou supérieur à celui de la licence ou des écolesd’ingénieursIII Formation du niveau du BTS, DUT ou DeugIV Formation d’un niveau équivalent à celui du Bac technique ou de technicien (BTN) ou Brevet de technicien (BT) ou du Brevet professionnel (BP) V Formation équivalente au niveau du BEP ou CAP et par assimilation au Certificat deformation professionnelle des adultes (CFPA 1er degré) VI Formation n’exigeant pas un niveau d’étude allant au-delà de la fin de la scolaritéobligatoireIX Formation impossible à définir par référence aux niveaux précédents
LA PRISE EN CHARGE DEMANDEE
Co⁄t pédagogique TTC Û
Barème des frais annexes (sur présentation des originaux des justificatifs) Hébergement : plafonné à 70 Û par jourRepas : plafonné à 12 Û par repasFrais de transport : remboursement sur la base du tarif SNCF 2ème classe.
Frais annexes (barème ci-contre) Û
TOTAL TTC Û
LE SIGNATAIRE DE LA DEMANDE
Fonction
Nom et prénom
E-mail
Tél.
Fax
Date
Signature
Cachet de l’entreprise
Correspondance (Vous pouvez notammentnous indiquer unchangement d’adresse, detéléphone, etc.)